Formularios e instrucciones de autorización para registros médicos

Para acceder a los registros médicos, se requiere una autorización por escrito que debe presentarse directamente al Departamento de Administración de Información Médica de Duke. Envíe su solicitud por correo a:

Duke University Hospital
Health Information Management
Release of Information
PO Box 3016
Durham, NC 27710
919-684-1700

Formularios e instrucciones de autorización

Descargue y complete los siguientes formularios para obtener la información que busca. En cada formulario se incluyen instrucciones sobre cómo enviarlo.

Solicite sus registros médicos

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida de Duke Health Enterprise en inglés (PDF, 800 KB) y en español (PDF, 667 KB)
Consulte las instrucciones para completar el formulario de autorización (PDF, 594 KB)

Solicitar acceso de representante

Formulario de autorización para el acceso de apoderado adulto a My Duke Health en inglés (PDF 439 KB) y español (PDF 482 KB).

Permita que se le proporcione información verbal a un amigo o familiar. Esto puede ser útil cuando alguien está programando una cita en su nombre.

Autorización para la divulgación verbal de información de Duke Health Enterprise en inglés (PDF, 516 KB) y en español (PDF, 214 KB)

Otorgar acceso a su historia clínica a un proveedor que no esté directamente involucrado en su atención

Autorización general de Duke Health Enterprise para el acceso de los proveedores de DHE a la historia clínica electrónica individual (Maestro Care) (PDF, 766 KB)

Otorgar acceso a la historia clínica a un proveedor de Duke Health que sea padre, madre o tutor legal del paciente (de 12 a 17 años)

Autorización para pacientes menores de edad (12-17 años) de Duke Health Enterprise para el acceso de los proveedores de DHE a la historia clínica electrónica individual (Maestro Care) (PDF, 670.37 KB)

Solicitud de envío de registros que no son de Duke Health a Duke Health
Es posible que su proveedor de Duke Health necesite solicitar registros médicos de una entidad que no sea de Duke Health a la que no se pueda acceder a través de un intercambio de información de atención médica.

Formulario de solicitud de registros externos de Duke Health Enterprise en inglés (PDF, 298 KB) y español (PDF, 303 KB)

Solicite los registros médicos de un paciente fallecido si usted es cónyuge sobreviviente o familiar cercano

Duke University Health System Declaración jurada del cónyuge sobreviviente o familiar más cercano (PDF, 82.04 KB)

Solicitud de contabilidad de divulgaciones

Duke University Health SystemFormulario de solicitud de contabilidad de divulgaciones (PDF, 197 KB)

Servicios de interpretación

Duke Health ofrece una amplia variedad de servicios gratuitos de asistencia lingüística para todos los pacientes que prefieran comunicarse en un idioma distinto del inglés. Obtenga más información sobre los servicios de interpretación que ofrece Duke Health.