Durante muchos años, el objetivo del tratamiento del cáncer ha sido matar o destruir las células de cáncer con quimioterapia y radiación. Pero una nueva investigación del Duke Cancer Institute está cambiando la forma en que los médicos ven el cáncer y abordan las decisiones de tratamiento.
Como parte de nuestra serie de videos Conversaciones sobre el cáncer, Diane Reedy-Lagunes, MD, especialista en oncología médica de Duke Health, conversa con Nicholas DeVito, MD, investigador e inmunólogo de Duke que trata el cáncer de colon y otros cánceres gastrointestinales. Su investigación sugiere que para un número cada vez mayor de cánceres gastrointestinales, incluido el cáncer colorrectal, ciertos tipos de inmunoterapias, a saber, los inhibidores de puntos de control, podrían algún día reemplazar los tratamientos agresivos contra el cáncer y sus efectos secundarios tóxicos como terapia de primera línea.
Expertos de Duke Health analizan el uso de inhibidores de puntos de control en la lucha contra el cáncer.
¿Cuál es la diferencia entre quimioterapia e inmunoterapia?
Dr. DeVito: La quimioterapia destruye las células de crecimiento rápido del cuerpo, pero a menudo causa efectos secundarios fuertes, a veces debilitantes, que pueden acumularse con el tiempo.
La inmunoterapia entrena al cuerpo para reconocer y combatir las células de cáncer y tiene efectos secundarios más manejables y menos dañinos.
Mi investigación se centra en la inmunoterapia que bloquea los puntos de control inmunitario correctos y las células supresoras que engañan al cuerpo para que piense que el cáncer debe quedarse.
Explique su novedosa forma de hablar sobre el cáncer
Dr. Devito: Pienso en el cáncer como un "neo" órgano que crece y combate el sistema inmunológico todos los días. La mayoría de las veces, el sistema inmunitario gana, gracias a las células dendríticas, que identifican qué células pertenecen al cuerpo y enseñan a las células T a qué células atacar.
El cáncer ocurre después de que se desarrollan mutaciones en un tejido, y también cuando encuentra una manera de evadir el sistema inmunitario. Cuando las células inmunitarias atacan a una célula de cáncer, esta responde utilizando una proteína de "punto de control", como PD-1, PD-L1 o CTLA-4, que la disfraza de célula sana. Los cánceres también pueden atraer células inmunitarias defensivas para hacerlos aún más difíciles de detectar. Como resultado, el sistema inmunitario ya no lo combate y el tumor crece sin control.
Cuando usted ve el cáncer a través de esta lente, deja de pensar solo en matar células y comienza a enfocarse en cómo reentrenar el sistema inmunitario para que rechace los tumores.
Ayúdenos a entender cómo funcionan los inhibidores de puntos de control
Dr. DeVito: Los inhibidores de puntos de control inmunitario ayudan al sistema inmunitario a reconocer y atacar las células de cáncer mediante el bloqueo de las proteínas de "puntos de control" (PD-1, PD-L1 y CTLA-4) que engañan al sistema inmunitario para que piense que están sanas y pertenecen, y permiten que las células T destruyan estas células.
Los inhibidores de puntos de control inmunitario mostraron por primera vez éxito clínico en melanoma. En ese tipo de cáncer, a menudo lo único que frena el sistema inmunitario es PD-1, por lo que si se bloquea PD-1, se elimina el cáncer. En la actualidad, los inhibidores de puntos de control se utilizan para tratar otros tipos de cáncer, como pulmón y cáncer de vejiga.
Pero no tienen éxito en todos los tipos de cáncer. Por ejemplo, no tienen éxito en un subtipo común de cáncer colorrectal metastásico llamado cáncer de colon estable a microsatélites. Esto significa que hay otros mecanismos que suprimen el sistema inmunitario.
Es por eso que no es suficiente traer más células T. Algunos cánceres requieren que coreografiemos todas las células que combaten y las que defienden al cáncer para crear una respuesta inmunitaria más precisa. Queremos entender qué hace que los inhibidores de puntos de control inmunitario funcionen mejor en algunos casos y qué suprime el sistema inmunitario en otros.
¿Qué mostró su investigación?
Dr. DeVito: Nuestro ensayo estudió a 15 pacientes con cáncer colorrectal en estadio 4 microsatélite estable que no afecta el hígado, los huesos ni el cerebro. A menudo se trata con múltiples quimioterapias en combinación con terapias dirigidas. En nuestro ensayo, la inmunoterapia se administró antes de cualquier quimioterapia, que solo se utilizó como respaldo, si era necesario.
Pudimos retrasar la quimioterapia al menos 8 meses, y solo 4 de 14 pacientes con respuestas tuvieron que comenzar la quimioterapia. En 2 pacientes, los tumores se redujeron en al menos 30 por ciento. Se suponía que estos pacientes nunca debían responder a la terapia.
En un cáncer en el que no existe una inmunoterapia aprobada por la FDA, hemos tomado una terapia de última línea con datos prometedores y la hemos trasladado a la primera línea.
¿Su investigación desempeña un papel en el aumento de la incidencia del cáncer de colon en jóvenes?
Dr. DeVito: La mayoría de los participantes en nuestro ensayo tienen alrededor de 50 años. Varios de los pacientes son menores de 45 años, incluida la persona con la respuesta más notable, que solo tiene 30 años.
Piense en recibir un diagnóstico de cáncer metastásico en esa etapa de la vida. Querrá una terapia tolerable con buen control de la enfermedad durante un largo período de tiempo. No se trata de líneas secuenciales de quimioterapia. El hecho de que estemos viendo un aumento del cáncer de colon en jóvenes es evidencia de que necesitamos terapias mejores y más duraderas, y deberíamos administrarlas primero en lugar de esperar.
Con más jóvenes diagnosticados con cáncer de colon, necesitamos cambiar rápidamente la forma en que se trata el cáncer de colon. Este ensayo está superando ese desafío mediante el desarrollo de terapias que podemos ofrecer a pacientes con la esperanza de obtener una buena respuesta o, si no, retrasar su quimioterapia.
¿En qué se diferenció su ensayo de un ensayo clínico típico?
Dr. DeVito: A menudo, un medicamento en fase de investigación se prueba en ensayos después de que se han agotado todas las opciones de tratamiento estándar. Pero, ¿realmente le está dando una oportunidad justa a ese medicamento? Está viendo un tumor que podría haber sido tratado con varios regímenes diferentes de quimioterapia. Hay muchas diferencias entre los pacientes, y no sabemos cómo pudo haber evolucionado el cáncer debido a esos tratamientos. No tenemos idea de cuántos medicamentos se han desechado porque no funcionaban como tratamiento de cuarta o sexta línea.
Al tratar primero a los pacientes con inmunoterapia, como hicimos en este estudio, se puede observar cómo cambia el tumor en respuesta solo a esa terapia. Puede medir las señales que son muy limpias y evaluar el beneficio rápidamente. Tenemos un conjunto de datos bien controlado de estos pacientes, y nos proporciona una ventana única a cómo cambia el sistema inmunitario con el tiempo. Sabemos que no hay otras variables, como los tratamientos anteriores, que compliquen nuestros resultados. Contamos con una justificación científica para nuestra lógica de administrar inmunoterapia antes, y por qué creemos que el campo debería avanzar en esta dirección.
¿Cómo se financió su estudio?
Dr. DeVito: Contó con el apoyo de una organización sin fines de lucro llamada Gateway for Cancer Research, financiada por un paciente que pensaba que los tratamientos contra el cáncer estaban demasiado centrados en matar el cáncer y no en el paciente. Siento un profundo agradecimiento por su apoyo a este ensayo pionero.
¿Podría su trabajo aplicarse a otros tipos de cáncer?
Dr. DeVito: Espero que mi trabajo en cáncer de colon y el ser más audaz y dinámico lleve a otros a considerar dar inmunoterapia primero y dejar la quimioterapia como plan alternativo.
Espero que más personas deseen aprender sobre el tratamiento del cáncer con inmunoterapia en este entorno para aprovechar el éxito incremental pero duradero. Esto podría hacerse para otros tipos de cáncer que no trato, desde cáncer de ovario hasta glioblastoma.
La creatividad es lo que se necesita; esa es la conclusión.
Necesitamos ensayos que den prioridad al paciente y que piensen en el futuro, como este. No puedo enfatizar lo suficiente que el aspecto más validador de este trabajo es que reclutamos en la mitad del tiempo que esperábamos, y está impulsado puramente por pacientes. Quieren este enfoque y saben que el estándar de atención no es lo suficientemente bueno.
