¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando ve a un médico o a otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos gastos, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga otros gastos o que tenga que pagar la totalidad de la factura si consulta a un proveedor o asiste a un centro de atención médica que no pertenece a la red de su plan de salud.
"Fuera de la red" se refiere a los proveedores y a los centros que no tienen un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el importe total cobrado por un servicio. A esto se lo conoce como "facturación de saldos". Es probable que este importe sea superior a los costos por el mismo servicio dentro de la red y es posible que no cuente para el límite anual de gastos de su bolsillo.
La "facturación sorpresa" es una factura de saldos inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puede controlar quién interviene en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o programa una visita en un centro de la red, pero lo atiende, inesperadamente, un proveedor que no pertenece a la red.
Queda protegido contra la facturación de saldos en los siguientes casos:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de parte de un proveedor o un centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o el centro pueden facturarle es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan (como copagos y coseguros). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que pudiera recibir una vez que su condición sea estable, a menos que otorgue un consentimiento firmado y renuncie a su protección para que no se le facture el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.
Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, puede que algunos de los proveedores de esos centros estén fuera de la red. En esos casos, lo máximo que dichos proveedores pueden facturarle es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio o neonatología; o cirujanos asistentes, médicos especializados en la práctica de la medicina hospitalaria o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo ni pedirle que renuncie a su protección.
Si recibe otros servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle saldos, a menos que otorgue su consentimiento escrito y renuncie a su protección.
Nunca se le exige que renuncie a su protección contra la facturación de saldos. Tampoco se le exige que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación de saldos, también cuenta con las siguientes protecciones:
Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud cubrirá los gastos por los proveedores y los centros fuera de la red.
Por lo general, su plan debe:
- Cubrir servicios de emergencia sin necesidad de que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
- Cubrir los servicios de emergencia que brinden proveedores fuera de la red.
- Calcular lo que le debe al proveedor o al centro (gastos compartidos) según lo que pagaría a un proveedor o a un centro de la red y detallar ese importe en la explicación de prestaciones.
- Tener en cuenta el importe que pague por los servicios de emergencia o por los servicios fuera de la red para su deducible y su límite de gastos de bolsillo.
Si cree que se le ha facturado de forma indebida, puede comunicarse con el centro de ayuda No Surprises (Sin sorpresas) al 1-800-985-3059.
Visite https://www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos según las leyes federales.
Visite https://www.ncleg.gov/EnactedLegislation/Statutes/HTML/BySection/Chapter_58/GS_58-3-200.html para obtener más información sobre sus derechos según las leyes estatales de North Carolina.