¿Qué es un plan personalizado?
Los planes personalizados son un nuevo tipo de plan de salud dentro de la categoría de atención médica gestionada por Medicaid de NC que entró en vigor el 1 de julio de 2024. El plan cubre servicios de salud mental, por consumo grave de sustancias, discapacidad intelectual o del desarrollo o lesión cerebral traumática (TBI), así como medicamentos de venta con receta.
Además de proporcionar los mismos servicios que los planes estándar, los planes personalizados ofrecen servicios adicionales a personas con enfermedades mentales graves y trastornos por consumo de sustancias, discapacidad intelectual o del desarrollo y lesión cerebral traumática, así como a personas que utilizan los servicios financiados por el estado.
¿Qué planes personalizados están dentro de la red o tienen contrato con Duke?
- Atención personalizada de Alliance
- Atención personalizada de Vaya Health
¿Qué planes están fuera de la red o no tienen contrato con Duke?
- Atención personalizada gestionada por Partners
- Atención personalizada de Trillium Health Resources (CCH/LME)
¿Qué ocurre si ya soy paciente, pero tengo un plan fuera de la red/no contratado?
Si ya es paciente de un plan fuera de la red, lo podrán seguir atendiendo durante el período de gracia de 90 días. El período de gracia finaliza el 1 de octubre de 2024. Nuestro equipo puede ayudarle en la transición a un proveedor de la red durante este período.
El plan personalizado le permitirá a los afiliados continuar con los servicios médicos necesarios de un tratamiento en curso hasta que finalice la atención, durante siete meses o hasta el 31 de enero de 2025, lo que ocurra primero. Puede obtener más información aquí: Ley de NC: continuidad de la atención.
¿Qué ocurre si soy un paciente nuevo con un plan fuera de la red/no contratado?
Se lo derivará a un proveedor de la red.
¿Cómo se gestionarán las solicitudes de reintegro y las autorizaciones?
Los planes personalizados están obligados a flexibilizar los requisitos de autorización médica previa y a respetar las autorizaciones médicas previas y vigentes archivadas en NC Medicaid Direct para los servicios cubiertos por el plan de salud durante los primeros 91 días posteriores al lanzamiento (hasta el 30 de septiembre de 2024) o hasta el final del período de autorización, lo que ocurra primero.
Durante los primeros 91 días después del lanzamiento (el 30 de septiembre de 2024), el plan personalizado pagará las solicitudes de reintegro y autorizará los servicios de los proveedores fuera de la red inscritos en Medicaid de igual manera que a los proveedores de la red.
¿Qué sucede con las autorizaciones de farmacia?
El plan personalizado debe flexibilizar los requisitos de autorización previa de farmacia durante los primeros 91 días posteriores a su lanzamiento (hasta el 30 de septiembre de 2024). Los planes personalizados deben respetar las autorizaciones previas de farmacia vigentes y archivadas en NC Medicaid Direct hasta el final del período de autorización.
¿Cómo se gestionarán los servicios de oftalmología?
Los planes personalizados de Alliance y Vaya requieren un contrato aparte para todos los servicios de oftalmología (rutinarios y no rutinarios). Actualmente, Duke no tiene contrato con Avesis, el administrador de la atención oftalmológica. Los pacientes serán derivados a un proveedor de la red.
¿Tengo que inscribirme en un plan personalizado?
Usted puede rechazar inscribirse en un plan personalizado, pero tenga en cuenta que podría perder la cobertura de los servicios. Si elige un plan de salud diferente, algunos servicios podrían no estar cubiertos. Estos son ejemplos de cobertura:
- Servicios de tratamiento diurno para niños y adolescentes
- Servicios intensivos a domicilio
- Servicios de terapia multisistémica
- Rehabilitación psicosocial
- Servicios de centros de tratamiento residencial
- Servicios de apoyo y asistencia para vivir en la comunidad (específico para discapacidad intelectual/del desarrollo y TBI)
- Empleo con apoyo (disponible para personas con discapacidad intelectual/del desarrollo, TBI o problemas de salud conductual)
- Servicios de relevo (específico para personas con discapacidad intelectual/del desarrollo, TBI, trastorno emocional grave y trastorno grave por consumo de sustancias)
- Servicio financiado por el estado para personas con discapacidad intelectual/del desarrollo, TBI y problemas de salud conductual.
¿Dónde puedo obtener más información?
Lea la Hoja informativa para pacientes de los planes personalizados de Medicaid. Si tiene preguntas, visite ncmedicaidombudsman.org o llame al 877-201-3750, de 8:00 am a 5:00 pm, de lunes a viernes.